■希望する葬儀の形について（必須）
通夜・告別式を行う一般的な葬儀 家族葬 密葬 火葬のみ 無宗教葬
音楽葬 ホテルでお別れ会 社葬 その他特別な形式

■宗教について（必須）
お選びください。 仏教 神道 キリスト教 無宗教 その他 ※その他の場合はご相談内容に記載してください。

■宗教者について（必須）
お葬式の際、宗教者（僧侶、神父・牧師、神主など）の紹介は必要ですか？
はい いいえ

■最優先したい事柄がありましたらご記入ください。

■葬儀を行う場所はどこを希望しますか？（必須）
ご相談者自宅 故人の自宅 公営斎場 民営斎場 寺院斎場 ホテル
自治会館 その他、あるいは希望場所

■万が一の際、お帰りになる場所（安置先）（必須）
自宅 自宅へは戻らず斎場・式場・集会所等の安置施設
その他 （その他の場合はご記入ください）

■お葬式の内容は全体的にどんな風にまとめたいですか？
簡素 やや簡素 普通 やや高級 高級

■祭壇について
白木祭壇（伝統的な木製の祭壇） 花祭壇（花をアレンジする生花の祭壇）

必要なし その他　

■その他のご希望について
湯灌 エンバーミング 最後のお召し物 散骨 宇宙葬 お墓

■会葬者人数はおよそどれくらいになりそうですか？(場所の選定や実費費用に関係します)（必須）

■予算
予算額　 万円 よくわからない
※予算額をおかきください。費用についてよくわからない、あるいは予算額を決めていない場合は、「よくわからない」の項目をクリックしてください。

■心配なこと・不安なことについて教えてください。（複数選択可）
病院へのお迎えの手配が心配
役所の手続のことが心配
安置のする場所のことが心配
付き合いの宗教者の心当たりがない
親族が遠方からくるのだが、泊まるところが心配
費用のことが心配
その他（下記の空欄へお書きください）

■ご相談者の情報（必須項目は必ずご記入ください。）

■対象者の情報（必須項目は必ずご記入ください。）

■Lin MC Groupからのご連絡について

■ご相談やご要望がございましたら、どんなことでもお気軽にご記入ください。※必須

長いお時間をさいて、ご記入いただきありがとうございました。ご記入が終わりましたら、次の画面へ進み内容をご確認の上お送りください。